miércoles, 21 de diciembre de 2011

Decálogo médicolegal del Dr. Nerio Rojas


DECALOGO MEDICOLEGAL

INTRODUCCION
Toda la ciencia busca su síntesis en ciertos principios concretos. La ética persigue el mismo fin para dar bases normativas a la conducta. Es a lo que aspira también la moral con los diez mandamientos que Moisés habría recibido de Dios en el Sinai. Son "diez palabras" de sabiduría, o sea el Decálogo. En un campo menos vasto y guardadas las proporciones, la medicina legal podría también tener el suyo. No ya como normas deontológicas de orden moral para el ejercicio de la profesión, sino como normas técnicas de orden práctico para la realización de los peritajes forenses. Es lo que intento concretar en estas páginas en forma de diez postulados que puedan servir de guía general a los peritos. Es a lo que llamo un decálogo médicolegal.

I - El perito debe actuar con la ciencia del médico, la veracidad del testigo y la ecuanimidad del juez.

El perito necesita, desde luego, saber medicina, sin requerir para ello ser una enciclopedia médica. Debe conocer bien los hechos fundamentales de su ciencia y seguir la evolución de los conocimientos en continua renovación, pero sin llegar a ser un profundo especialista en cada materia. En la inmensa mayoría de los casos, las cuestiones complejas, de doctrina, mis o menos discutibles, tienen reducido o ningún valor en la práctica médicolegal, donde se trata de hechos especiales para resolver cuestiones mas concretas. Ciertas materias tienen naturalmente mas importancia que otras, aunque todas deben ser conocidas. Son fundamentales por la mayor frecuencia de los casos: psiquiatría, anatomía patológica, las dos patologías, sobre todo la quirúrgica, y obstetricia, especialidades a las cuales el perito debe dar mayor preferencia, por razones evidentes que no necesito comentar. Psiquiatría y traumatología son, en realidad, las dos fundamentales. Pero no hay que creer que baste ser alienista o cirujano para ser buen médico legista, aunque entre nosotros suele hacerse la confusión con los psiquiatras, quizás porque aquí los dedicados a medicina legal somos por lo general alienistas. Pero el psiquiatra solamente clínico, es tan médico legista como el partero o el cirujano. Y si la psiquiatría argentina ha dado y sigue dando excelentes peritos, estamos todavía esperando en medicina legal, a los cirujanos que aborden con eficacia el estudio completo de la traumatología forense. Pero no hay que olvidar que no basta ser un buen médico para ser un buen perito. El médico legista debe además ser siempre verídico, aun con mis razones que un testigo, dada la importancia de su palabra en el juicio. La sinceridad, la veracidad, deben ser un culto en el, no sólo para escapar de las sanciones penales por falso testimonio, sino para cumplir con el imperativo moral que condiciona su función ante la justicia. Ha de realizar todo ello con la ecuanimidad de un juez, con absoluta objetividad. Juzgará los hechos comprobados con un criterio riguroso y exacto, sin ceder a la tentación de la amistad o de la codicia. Pero el suyo no puede ser en la ocasión un criterio exclusivamente médico, pues este suele estar en desacuerdo con la solución jurídica o legal. El perito debe tener un criterio m& dicolegal, que s61o podrá adquirir conociendo la doctrina jurídica esencial y la legislación aplicable al caso sometido a su dictamen. Solo así le podrá ser siempre util, pues sabra cuales son los puntos que debe aclarar y con qué norma ha de hacerlo. Esta es la causa habitual de las deficiencias de los informes médicos. Razón tenía Legrand du Saulle cuando después de hablar de la ignorancia en medicina legal entre abogados y médicos, decía: "En los dos casos, el abogado no ha abierto jamás un libro de medicina mental y el médico alienista ha olvidado completamente de hojear el código". En ningún país ?sobre todo para los no alienistas? mas que en el nuestro, resulta aplicable esta opinión del gran maestro francés.

II - Es necesario abrir los ojos y cerrar los oídos

Esta excelente norma fue ya aconsejada por Devergie. Es una fórmula inteligente que marca la línea de conducta mas prudente, segura y eficaz: abrir bien los ojos, para ver por sí mismo con exactitud, y cerrar los oídos, para no hacerse eco de las palabras siempre tendenciosas de las partes en juicio, o de los comentarios del público basados en prejuicios o pasiones. El perito debe comprobar personalmente y aislarse indiferente por encima de los intereses parciales en juego en cada causa. Un gran peligro para el perito es el dejarse impresionar por el ambiente público, por la amistad sospechosa, por la simulación de las partes. En materia penal, el acusado o la víctima, en materia civil, cualquiera de las partes o sus parientes, intentan con frecuencia engañar al perito. El homicidio, según el procesado, habría sido en legitima defensa; según los deudos, habría sido un asesinato con alevosía con la víctima herida de atrás o sentada; en el juicio de insania, unos parientes afirmaran con vehemencia indignada y teatral que el enfermo es un perfecto imbécil, mientras otros sostendrán con energía que el supuesto alienado es un hombre muy inteligente. En general, salvo ciertos casos que el buen juicio del perito determinará, es mejor no guiarse por los datos de tal procedencia. Hay que hacer todo lo contrario de lo aconsejado por Eduardo Wilde, quien con su humor de escéptico indicaba al perito "consultar con las solteronas del barrio" para orientarse en los sumarios oscuros, pues "no hay cosa que una vieja no sepa por sus vecinas". Parientes o vecinos son casi siempre fuentes sospechosas de información y el perito que recurre a ellos con ingenuidad sigue un camino lleno de peligros. Conozco casos de colegas que olvidaron esta buena norma de abrir los ojos y cerrar los oídos y fueron inducidos en los mas graves errores. En todo caso, la perspicacia del perito sabra discernir aquellos datos y personas merecedoras de su confianza. Sin duda, es preferible siempre hacer abstracción de esos antecedentes juicios. Y sobre todo, deberá saber que él no puede excederse y efectuar, so pretexto de averiguación médica, toda una investigación complicada con interrogatorio de testigos, pues se trataría de una información extrajudicial de discutible valor forense, como alguna vez ha quedado establecido en nuestros tribunales.

III - La excepción puede ser de tanto valor como la regla

En la práctica clínica corriente, el médico se guía sobre todo por los hechos mas habituales, pero sin descuidar las posibles rarezas. Esta precaución es aun mas necesaria y útil en medicina legal, donde siempre se trata de casos de especie, pues todo peritaje es un problema individual. Por eso mismo, el perito debe tener siempre presente la posibilidad de un hecho excepcional. A veces, la justicia suele preguntarle "si es posible" que un hecho dado sucediera de tal modo. Aunque la regla en la lógica y los hechos imponga la imposibilidad, al perito debe bastarle saber que el hecho "puede" realizarse, aunque sea una vez en mil, para responder afirmativamente a la cuestión planteada. Aunque muy excepcional, el hecho no debe ser negado, pues el caso estudiado podría ser precisamente el de la excepción. Esto en cuanto a una posibilidad teórica o doctrinaria, pues puede suceder que ella deba ser rechazada en un caso concreto cuando aparece en contradicción con otros datos objetivos del caso mismo. Es ya cuestión de especie, que el perito resolverá con su ciencia y su buen criterio. En estos trances forenses, el perito será muy cauteloso y administrará con precisión su vocabulario. Tres palabras le serán preciosas en su progresión de matices: verosímil, posible y probable. Hace poco un juez del crimen, entre otras, me planteó la pregunta "de si era posible que dos balas entraran por el mismo orificio". Responda que el hecho era posible, aunque "excepcional dentro de lo raro", y que en ese caso, un homicidio, no había datos para negarlo o afirmarlo por numerosas omisiones de los informes anteriores. La excepción, pues, puede resultar de tanto valor como la regla ante las exigencias forenses, siempre individuales y concretas. Ello mientras se trate de una excepcion sola para resolver el caso subjudice. Y en este asunto, reproducirá lo que decíamos en el informe sobre la muerte del doctor Carlos A. Ray: "Bien es cierto que la excepción, tratándose de hechos médicos, es siempre de valor y resulta aceptable en medicina legal, donde se busca aclarar un caso determinado, que puede precisamente constituir la excepción. Pero si un hecho excepcional es posible y en tal sentido el perito debe tenerlo en cuenta y aceptarlo como explicación, la situación ya cambia cuando, como en este caso, es necesario recurrir a la reunión de muchas excepciones, interpretando sólo con ello, absolutamente todos los datos que la investigación médica ha obtenido. Es evidente que en esa forma, tratándose de fenómenos no matemáticos, hay que tomar el conjunto de los datos. La posibilidad de un hecho así, con reunión de todas las excepciones, resultará ya inaceptable o por lo menos improbable, según la naturaleza de los datos.

IV - Desconfiar de los signos patognomónicos

Es sabido que los llamados signos patognomónicos no pasan de ser una ilusión clínica. Desgraciadamente, esa exactitud de un diagnóstico basado en un solo signo de valor absoluto no existe: la precisión matemática no es aplicable a los problemas biologicos que el médico debe resolver. Si ése es el criterio clínico, el mismo y con mayor rigor debe ser el criterio médicolegal: el perito no puede confiar en la indicación de un solo signo, precisamente por la trascendencia de su opinión, cuyas consecuencias son a menudo irremediables. Pero en este asunto es necesario distinguir los "signos" de las "pruebas". Los primeros son fenómenos o alteraciones objetivas que aparecen mas o menos espontáneamente a la investigación del perito. Las segundas son formas de reacción o modificaciones provocadas deliberadamente por este. Si hay que desconfiar de aquellos, pues nunca son absolutos, se puede, en cambio, tener mis fe en el valor de las últimas, pues resultan el corolario de una pequeña experiencia, cuyo determinismo se conoce. Todo esto resulta corroborado por la práctica y por la historia médicolegal. El caso de las "manchas de Tardieu" es ejemplar: las equimosis subpleurales no tienen el valor patognomonico en el sentido de muerte por sofocación como lo sostuvo el sabio maestro. La situación es diversa cuando se trata de "pruebas" o reacciones. Así, por ejemplo, el resultado de la prueba de lcard, de inyección de fluoresceína para el diagnóstico de la muerte (en el vivo da color amarillo); o el de dosificación de alcohol en la sangre o la orina para afirmar o negar la ebriedad; o el de la docimasia pulmonar, con sus cuatro tiempos, para saber si un feto ha respirado o no. Es natural que hay ciertos datos de un valor enorme, que el perito no puede desechar. Así, por ejemplo, el punto de Beclard, de osificación de epífisis inferior femoral que indica madurez del feto; o la presencia del tatuaje de pólvora en una herida de arma de fuego, que indica disparo desde poca distancia. Pero fuera de que estos signos, como otros semejantes, tienen variaciones de forma, intensidad, etc., hay casos de excepción y de hechos negativos. La mejor norma pericial es recoger el mayor número de comprobaciones, tratar de coordinarlas y luego basarse en el conjunto para fundar las conclusiones. Poco importa que cada dato aislado sea discutible o de poco valor; la reunión de todos es lo fundamental para la convicción. En esto, como alguien dijo, también la unión hace la fuerza. A falta de signos patognomónicos, el perito fundará su conclusión en la coordinación de todos los datos. En un trabajo anterior, yo he recordado que esa no suele ser la posición del abogado en el juicio. EI valor de los signos es distinto para el perito y para el defensor; el juez no debe olvidar que aquel suele guiarse por los signos positivos, mientras este prefiere hacer resaltar los negativos. La tactica forense induce a la defensa a destruir uno a uno, y sucesivamente, los signos en que el perito basa su opinión y esa tarea resulta a veces un ágil esfuerzo dialectico y abre la entrada a las hipótesis mas desconcertantes, pues la confusión favorecerá siempre al acusado. El perito, en cambio, funda su conclusión en el conjunto de pruebas medicas, pues sabe que aisladamente, cada signo es insuficiente. El defensor procede por análisis y fragmentación crítica; el perito procede por síntesis y correlación lógica. Pero, suele suceder que aquel, al discutir los fundamentos, busque destruirlos individualmente e invoque contra uno argumentos que luego debe rechazar contra otros. El juez no debe, pues, olvidar esa diferencia de método entre el médico y el abogado, cada uno en su respectivo papel.

V - Hay que seguir el método cartesiano

El método aconsejado por el filósofo Descartes es, en realidad, excelente para cualquier investigación científica. Consiste, como es sabido, en seguir estas cuatro reglas esenciales: 1º No admitir jamás como verdadera ninguna cosa que no aparezca evidentemente como tal y evitar la precipitacón o la prevención. 2º Dividir las dificultades en tantas partes como sea posible para resolverlas mejor. 3º Dirigir ordenadamente el pensamiento, comenzando por lo mas sencillo y fácil para llegar a lo mas complejo. 4º Hacer enumeración completa y revisiones sin omitir nada. Este era el filósofo de la "duda" inteligente, lógica, exploradora. Es la actitud del sabio en la marcha de su investigación. Debe también ser la del perito en la solución del problema médicoforense. El método cartesiano, con sus reglas, exige del perito una actitud intelectual bien definida, para que la duda inicial no resulte una posición de escéptico capaz de quitar toda eficacia a su tarea. El perito debe tener y cultivar su perspicacia. En la práctica corriente, el médico cuenta con lealtad, la colaboración del enfermo y de su familia, factores con los cuales el perito no puede contar y, ya hemos visto, hasta debe desconfiar de ellos. En cambio de eso, a menudo encontrará mentira, interés, simulación: su perspicacia ?don natural o adquirido con la práctica? lo orientará para cumplir la primera regla cartesiana. Para cumplir las siguientes, buscará por sí mismo las comprobaciones; se habituará a objetivar estableciendo las diferencias entre los diversos problemas propuestos y datos encontrados y sabrá juzgarlos con la luz de un buen criterio médicolegal, cuyos elementos hemos ya analizado en páginas anteriores. Tratándose de normas de acción, este método podría ser sintetizado en los siguientes verbos: dudar, objetivar, comprobar, diferenciar y juzgar.

VI - No fiarse de la memoria

Este es un consejo cuyo alcance es fácil de comprender. En el desarrollo del peritaje ?autopsia, examen de un enfermo, investigación de laboratorio? van comprobándose una gran cantidad de datos que a pesar de su importancia pueden ser olvidados del todo o en algunos de sus detalles, si el perito ha confiado en su memoria. Nada de esto sucederá si el ha tenido la precaución de tomar notas de todo a medida que los datos fueron apareciendo o haciéndolo inmediatamente después, lo que puede ser mejor con un delirante perseguido, por ejemplo. Si los peritos son varios, cada uno tomará sus notas o alguno de ellos podrá hacerlo para todos, si así se ha convenido. La utilidad de este hábito es enorme. Las referencias serán así mas exactas, pues en la memoria hay siempre una parte de olvido. Además, eso permitirá al final ver mejor el conjunto de observaciones y hasta podrán aparecer pequeños datos, de interés insospechado al principio. Si los peritos están de acuerdo, tanto mejor; pero en caso de discusión, sea sobre los hechos mismos o sobre su interpretación, la existencia de anotaciones resultará de un valor precioso para establecer la verdad, y siempre se colocará en inferioridad de condiciones el perito que no haya tenido la precaución de tomarlas.

VII - Una autopsia no puede rehacerse

Toda autopsia debe ser metódica y, sobre todo, completa. El perito ha de habituarse a ejercitar sus sentidos antes y después de cortar: ver, tocar y a veces también oler. Pero debe ver bien todos los órganos y hacer constar los detalles de valor médicolegal. Siendo así completo, el es mas útil al juez y permite, si hay necesidad, el estudio de otro perito sobre los datos de su informe. No debe darse por satisfecho con la primera comprobación que le parezca suficiente para explicar la causa de la muerte, pues la historia de la medicina legal conoce los casos de las sorpresas mis extrañas, que han resultado anécdotas algunas veces pintorescas y otras dramiticas. Sobre todo, el perito tiene el deber de agotar su investigación de autopsia, pues si ella no es completa habrá perdido la oportunidad de aclarar todos los hechos a la justicia, la cual con frecuencia ya no podrá hacerlo en debida forma mis tarde. Es lo que sucede cuando hay necesidad de una segunda autopsia, en la cual los nuevos peritos encuentran mayores dificultades no sólo por la putrefacción que ha avanzado, sino por las modificaciones de forma y situación de órganos o lesiones producidas por la primera necropsia. Sin embargo, sucede a menudo que las deficiencias de los primeros peritos, obligan al juez a ordenar una exhumación para investigar con precisión algunos puntos en blanco. Los juicios en los cuales se ha hecho una segunda autopsia no son tan excepcionales por lo menos en tribunales provinciales, y hasta conozco casos en los cuales ha habido necesidad de tres, con diferentes peritos. Tal extremo no se explica sino por ignorancia máxima o por mala fe.

VIII - Pensar con claridad para escribir con precisión

Si todo problema clínico es un acto de lógica, ésta es aún mas necesaria en la práctica médicoforense. Toda actuación pericial se compone de dos momentos intelectuales. El primero, de comprobación, es de análisis y de critica, y debe resolverse siguiendo la norma quinta, que ya hemos estudiado. El segundo, de demostración, es de síntesis y de argumentación. Todo perito necesita desarrollar su aptitud dialectica, pues su informe debe convencer. Su opinión no puede limitarse a una afirmación dogmática para justificar sus conclusiones, pues para apreciar el valor de esta prueba, de la cual puede apartarse, el juez debe conocer y pesar las razones en que se funda. El perito necesita habituarse a redactar, pues lo fundamental de su actuación es escrita, situación que lo diferencia radicalmente de sus colegas de la práctica profesional. No necesita, desde luego, escribir con un estilo literario ?lo peor que puede suceder es querer hacer literatura?, pero debe escribir con corrección gramatical, sobriedad de estilo, seriedad técnica, claridad lógica y eficacia dialéctica. La excusa de no saber hablar o escribir suele ser invocada por quienes no se dan la pena de estudiar bien y pensar mejor. Cuando las ideas son claras, la forma verbal adquiere diafanidad y precisión, las dos mejores cualidades del estilo, aun en la creación literaria y con mis razón en la científica. El perito que primero piensa con claridad, asocia sus ideas con rigor lógico, sabra argumentar con método y concretara sus conclusiones con precisión. De ese modo su actuación será mas eficaz para la justicia. Esto no significa que la necesidad dialéctica ha de convertir al perito en un abogado de una de las partes. El perito sólo defiende la verdad científica y como su convicción es que ella coincide con su opinión, él debe fundarla con solidez para llevar esa misma convicción al espíritu del juez, que, como el, solo debe buscar la verdad. Esto, sobre todo, es útil, o mejor dicho indispensable, cuando se informa en disidencia con los colegas de peritaje.

IX - EI arte de las conclusiones consiste en la medida

Una de las mayores dificultades periciales es la de redactar las conclusiones del informe. No sólo el pensamiento, o sea la opinión ha de ser muy exacto, de acuerdo estricto con las comprobaciones, sino que el vocabulario debe ser también muy preciso y bien dosado. A veces, una palabra puede cambiar todo un concepto, o prestarse a una interpretación que no estuvo en la mente del perito. El arte de las conclusiones, además de la claridad, consiste en la medida. Hay que saber el límite de lo que puede afirmarse categóricamente. No hay que ser demasiado prudente ni temerario. El perito sabrá triunfar de dos dificultades igualmente peligrosas: la timidez y la audacia. Su buen juicio le dará el límite exacto de sus afirmaciones posibles. Si el es de una prudencia excesiva, de modo tal que su exagerada crítica le convierte en escéptico, sus conclusiones serán de una timidez que le impedirá salir de la vacilación, de la duda, de la hipótesis, y la justicia carecerá de la comprobación firme que buscaba y necesitaba con el peritaje. Si, por el contrario, el perito es demasiado audaz, en forma tal que su precipitación le torna irreflexivo, sus conclusiones podrán resultar de una temeridad que le permitirá ser categórico en sus afirmaciones, pero la justicia correrá el riesgo de aceptar una conclusión no justificada por los hechos bien analizados. En ambos casos, el médico habrá llenado mal su función y habri hecho un esfuerzo sin eficacia y hasta perjudicial. La ciencia y el buen criterio del perito le permitirin saber el valor de las diferentes comprobaciones, comprender que es lo que puede aceptarse como probado o cierto, en qué punto se puede ser categórico para afirmar o negar. Esa medida técnica y lógica deberá objetivarse en esa medida verbal de las pocas palabras de sus conclusiones.  

X - La ventaja de la medicina legal está en no formar una inteligencia exclusiva y estrechamente especializada

Yo endoso complacido esta afirmación prestigiada por la firma de Lacassagne. En efecto, dentro de la medicina misma, ella no puede encerrarse en una sola especialidad, como lo hemos visto en páginas anteriores, pues las abarca a todas, desde el punto de vista forense. Por los confines de la medicina, ella alcanza a la criminologfa, toca al derecho en ciertos aspectos civiles y penales, y por todo eso abre ante ella las perspectivas sociológicas y filosóficas mas atrayentes. Exige por ello una cultura mas vasta que otras ramas de la medicina y puede dar, como pocas, una sensación de plenitud intelectual. Pero esta amplitud panorámica puede resultar peligrosa, pues suele por ello dársele límites imprecisos y hasta hay quienes piensan que es una ciencia verbalista, proclive a la improvisación. Consecuencia del primer error es que algunos la confundan con la medicina social, que es filantropia técnica o higiene, y poco tiene que ver con nosotros. En cuanto al segundo, baste decir que todo el esfuerzo moderno en medicina legal consiste en concretar su doctrina y objetivar en lo posible sus métodos, para darle el rigorismo severo de una verdadera disciplina científica y ponerla en sus procedimientos a tono con las otras ramas de la medicina. Y ello es realizable y necesario, dentro de su amplia perspectiva intelectual y moral, pues la medicina legal tiene dos bases concretas de aplicaci6n: la ley, que es la forma positiva del derecho, y el caso forense, que es el hecho objetivo para la aplicación de aquella. Las normas pueden así concretarse en reglas y esto justifica los diez mandamientos que acabo de exponer.

Texto extraido de la obra "Medicina Legal" del Dr. Nerio Rojas, Editorial El Ateneo, Tercera edición, Buenos Aires, 1947.

2 comentarios:

Parlanchín dijo...

Cabe decir que este decálogo medicolegal del Dr. Nerio Rojas sigue siendo considerado un clásico dentro de la profesión forense y a pesar del tiempo transcurrido desde que fue escrito sigue teniendo vigencia entre los peritos.

Mr. Dupin dijo...

Me consta, he tenido mis estudios de medicina legal y en los libros de hoy en dia se sigue haciendo mención a este documento. Genial post.